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Pandemia: una nuova normalità

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Da alcune settimane stiamo assistendo di nuovo a un brusco aumento dei contagi in Italia, in modo sostanzialmente simile a quanto osservato in altre nazioni europee. La seconda ondata, temuta ed evocata come inevitabile da diverse fonti, sembra essere arrivata e lo spettro di un nuovo lockdown si delinea all’orizzonte. Il quadro attuale richiede di prendere rapidamente delle decisioni importanti, ma sarebbe un errore limitarsi a una gestione della situazione contingente. Vi sono infatti elementi a medio-lungo termine associati alla pandemia che sono di portata anche più ampia della diffusione di contagi che l’Italia e l’Europa stanno attualmente affrontando.

Immagine: Pixabay License.

La pandemia non si sta esaurendo e l’immunità di gregge è lontana

Al contrario di quanto prospettato da alcuni ricercatori durante i mesi estivi, il virus mantiene la sua capacità di contagiare e uccidere. L’apparente riduzione della mortalità tra i contagiati rispetto ai primi mesi del 2020 deriva principalmente da una diversa strategia di tamponamento e di diagnosi.  All’inizio della pandemia venivano infatti individuati per lo più casi sintomatici, spesso in condizioni gravi, mentre durante la primavera-estate molte diagnosi erano riferite a soggetti in quel momento asintomatici o paucisintomatici, spesso in giovane età, il cui rischio di morte era quindi più basso.

I dati riguardanti la circolazione del virus in diverse nazioni ci fanno inoltre supporre che solo una piccola parte della popolazione sia finora entrata in contatto con il virus e abbia quindi avuto l’opportunità di sviluppare una possibile risposta anticorpale. Nel caso dell’Italia, una grande indagine di popolazione condotta alcuni mesi fa riportava una siero-prevalenza inferiore al 3% a livello nazionale, che arrivava a circa l’8% nelle regioni più colpite dalla prima ondata. Tali risultati sono coerenti con quanto osservato in altre nazioni. Sicuramente in questi mesi il virus ha continuato a circolare, ma è difficile che la prevalenza abbia raggiunto la soglia (stimata superiore al 50%) oltre la quale si assume che l’immunità di gregge abbia un ruolo rilevante nelle dinamiche di trasmissione1.

Il vaccino non è un «silver bullet»

In questo scenario, molte speranze vengono riposte nell’imminente arrivo di un vaccino. Come sappiamo c’è uno sforzo internazionale straordinario in tal senso, con decine di stati direttamente impegnati nella produzione di un vaccino e almeno undici farmaci candidati in uno stadio di sperimentazione avanzata. In realtà il Direttore Esecutivo dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha di recente ammesso che sarà difficile avere un vaccino disponibile per la popolazione prima della primavera del 2021 e, anche ammettendo che questa previsione si realizzi, appare improbabile che questo possa costituire un endgame immediato nei confronti della pandemia, per una serie di motivi2:

  • la prima generazione di vaccini, sviluppata bruciando le tappe in meno di un anno, probabilmente avrà solo un’efficacia parziale, forse non dissimile da quella degli attuali vaccini per l’influenza (valori attorno al 50%);
  • occorrerà valutare se il vaccino non solo previene lo sviluppo della malattia in chi è contagiato, ma è in grado anche di ridurre la probabilità di trasmissione alle altre persone. Questo aspetto è fondamentale se si vuole sperare di generare l’immunità di gregge nella popolazione e non è affatto scontato. Le evidenze scientifiche attualmente disponibili sono molto più forti per il primo meccanismo piuttosto che per il secondo;
  • non è ancora nota la durata dell’immunità al nuovo coronavirus (sia in seguito ad infezione che ad un eventuale vaccinazione), un aspetto che ha ovviamente un impatto rilevante sull’efficacia a lungo termine della strategia vaccinale;
  • considerato che, almeno nei primi mesi dopo l’introduzione in commercio, non ci saranno scorte di vaccino sufficienti per tutti, occorrerà decidere a quali sottogruppi della popolazione dare priorità. Un approccio possibile potrebbe essere quello di vaccinare le persone a più alto rischio, ma ci sono altri aspetti da tenere in considerazione. Ad esempio, l’efficacia del vaccino potrebbe essere più bassa negli anziani a causa dell’immunosenescenza. Inoltre, alcuni ricercatori suggeriscono che la decisione dovrebbe basarsi sull’effettivo rischio di essere contagiati e sull’impatto che può avere per la società il contagio di un individuo con una particolare funzione, a esempio un medico o un insegnante;
  • non è chiaro come la popolazione accoglierà (anche nel medio termine) il vaccino. I dati sull’esitazione vaccinale non sono pienamente rassicuranti e non è da escludere una amplificazione di questo fenomeno, in particolare se l’efficacia del vaccino viene percepita come non sufficiente;
  • una strategia realistica di eradicazione del SARS-CoV-2 tramite vaccinazione prevede che il vaccino sia reso disponibile a tutte le nazioni del mondo, incluse le più povere, e che vengano attivate delle efficaci campagne vaccinali. Appare difficile pensare che questo obbiettivo possa essere raggiunto nel giro di pochi mesi.

Per tutti questi motivi diversi ricercatori suggeriscono che sarà difficile ottenere rapidamente l’immunità di gregge tramite il vaccino. Appare più plausibile pensare che l’eventuale vaccino potrà essere usato per proteggere i soggetti più a rischio dallo sviluppo della malattia, piuttosto che come unico strumento per bloccare il contagio.

Alcuni effetti della pandemia perdureranno per anni

La pandemia ha avuto un impatto profondo e negativo su aspetti sociali e sanitari che vanno ben oltre i decessi direttamente causati da Covid-19. Per rendersene conto basta dare un’occhiata all’effetto catastrofico che questa ha avuto sugli sforzi per il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile individuati dall’ONU cinque anni fa. In particolare, secondo il rapporto 2020:

  • per la prima volta in decenni la povertà a livello globale ricomincerà ad aumentare; come ormai è noto, siamo di fronte alla peggiore recessione economica dalla fine della Seconda guerra mondiale;
  • la produzione di cibo a livello mondiale rischia di essere seriamente colpita dalla pandemia;
  • il sistema educativo, a causa della chiusura delle scuole che ha coinvolto il 90% degli studenti del pianeta, rischia di far perdere anni e anni di progressi in questo campo, con un conseguente aumento, per la prima volta in 20 anni, del lavoro minorile, in particolare tra le bambine;
  • la pandemia avrà un impatto notevole sulla mortalità materno-infantile nei paesi in via di sviluppo, a causa dell’interruzione dei servizi sanitari e dei programmi di nutrizione pediatrica. Secondo i primi dati, più del 50% delle nazioni ha avuto una riduzione importante dei programmi di vaccinazione. Si stima che nei paesi a basso e medio reddito l’interruzione dei servizi essenziali potrebbe tradursi in più di un milione di decessi infantili3;
  • l’interruzione dell’erogazione dei servizi sanitari, tra cui la distribuzione dei farmaci antiretrovirali per l’HIV, si prevede che causerà nel corso del 2020/2021 un aumento di 500 mila morti per AIDS e 700 mila per malaria nel solo continente africano;
  • si stima che il 75% delle nazioni abbia avuto interruzioni dei servizi dedicati alle patologie cronico-degenerative nel corso del 2020, in particolare per quanto riguarda le campagne di prevenzione primaria e i programmi di screening oncologico. A questo si aggiunge il fenomeno del ritardo nella ricerca di assistenza medica, un fenomeno già presente in nazioni come gli Stati Uniti prima della pandemia soprattutto per cause di tipo economico, ma che ora è anche nutrito da paura e difficoltà logistiche.

«It’s the end of the world, as we know it…»

 Queste premesse fanno pensare che la pandemia e i suoi effetti dureranno ancora a lungo. L’idea che le condizioni possano ritornare come prima nel breve periodo, tramite qualche «colpo di scena» (l’arrivo di un vaccino estremamente efficace, una improvvisa riduzione della virulenza del SARS-CoV-2, ecc.) purtroppo non è realistica. Finora in molti si sono affidati alla resilienza del sistema, puntando sulla capacità della società di assorbire lo shock pandemico, per ritornare nelle condizioni precedenti a conclusione delle ondate. Sarebbe invece più utile accettare il fatto che, da un certo punto di vista, il mondo come lo conoscevamo prima del 2020 non esiste più. Invece di sperare di tornare alla normalità della vita passata, dobbiamo cercare di trovare, sia come individui che come società, un nuovo punto di equilibrio in uno scenario che è cambiato per sempre. Il termine «new normal», che sempre più frequentemente compare nel dibattito internazionale sulla gestione della pandemia, allude proprio a questo necessario cambio di prospettiva4.

La nuova normalità, nella quale di fatto ci troviamo a vivere già ora, ci impone dei cambiamenti di approccio al problema della pandemia. Il primo, fondamentale, è quello di abbandonare la mentalità strettamente emergenziale, in favore di un approccio di pianificazione basato sulla prevenzione. Quasi certamente nuove ondate di contagi seguiranno quella che stiamo vivendo ora e inoltre, come illustrato sopra, diversi effetti indiretti della pandemia si manifesteranno nei mesi e negli anni a venire. È impensabile sperare di poter arginare fenomeni di tale portata reagendo solo quando si presenteranno.

Il cambio di prospettiva auspicato richiede anche una ridefinizione degli obiettivi. Mentre il controllo del tasso di occupazione delle terapie intensive è un indicatore fondamentale nel breve periodo, esso non può diventare il fine ultimo su cui si organizzano le strategie di risposta a medio-lungo termine5. L’obbiettivo generale deve essere il benessere sanitario ma anche sociale dell’intera popolazione, tramite il controllo del contagio e dei determinanti di salute che interagiscono con esso. Oltre agli ovvi interventi di mitigazione nel breve periodo bisogna pianificare interventi più ambiziosi e audaci nel medio e lungo periodo. In un momento nel quale si fatica ad ottenere risultati immediati può sembrare controintuitivo rilanciare su obiettivi più distanti, apparentemente al di fuori dalla nostra portata; eppure, potrebbe essere l’unica soluzione possibile. Infatti, procedere semplicemente implementando e allentando periodicamente misure restrittive non sarà sostenibile a lungo (per dirla con Huxley, «più sono i rattoppi, minore è il benessere»). C’è la necessità di modificare più a fondo la struttura della nostra società, in modo da renderla più robusta agli effetti di questa pandemia e di quelle che potranno sopraggiungere nei prossimi anni.

Diversi autori suggeriscono che il fenomeno che stiamo osservando non andrebbe considerato come una semplice pandemia ma come una sindemia ovvero una situazione nella quale due diversi tipi di malattie, il Covid-19 e le malattie cronico-degenerative, sono presenti in una popolazione e tendono a presentarsi negli stessi individui a causa di fattori sociali ed economici6. L’interazione tra le due patologie produce effetti negativi sulla salute che sono amplificati e risultano quindi anche superiori, a livello di sistema, rispetto alla semplice somma dei singoli effetti. In questo senso il controllo della pandemia non può prescindere da una attenta gestione delle malattie croniche e dei loro determinanti sociali. Questo richiede un radicale cambiamento nella strategia del contrasto alla pandemia che deve passare da un focus sul paziente ad uno sull’intera comunità. Un’analogia che sembra diventare sempre più appropriata è quella riguardante la battaglia contro l’HIV7. Così come sta succedendo ora per il Covid-19, i primi interventi per il controllo dell’HIV sono stati basati sui cambiamenti dei comportamenti a rischio, tramite la modificazione delle norme sociali. La fase successiva però ha riguardato gli interventi strutturali di tipo culturale, sociale, economico. Nel caso dell’HIV, per esempio, sono state importanti le battaglie sociali contro la ghettizzazione dei gruppi a rischio e quelle per permettere di avere accesso ai farmaci antiretrovirali anche alle nazioni a basso reddito. Nel caso del Covid-19 gli interventi dovrebbero essere ancora più radicali ed estesi e riguardare i determinanti strutturali della patologia, ad esempio tramite la riduzione delle disuguaglianze nell’accesso all’intero processo di cura, e una transizione verso modelli sociali, economici e tecnologici sostenibili. Se prima era solo, per così dire, ingiusto vivere in un mondo iniquo, adottando uno stile di vita così poco sostenibile per il pianeta, ora semplicemente non possiamo più permetterci di farlo. La pandemia stessa ci obbliga ai cambiamenti che per tanto tempo abbiamo rimandato.

 

Bibliografia
[1] Fontanet A., Cauchemez S., COVID-19 herd immunity: where are we? Nat Rev Immunol 20, 583–584 (2020, Oct): https://doi.org/10.1038/s41577-020-00451-5.
[2] Peiris M., Leung GM., What can we expect from first-generation COVID-19 vaccines? Lancet (2020, Sep)  21:S0140-6736(20)31976-0: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31976-0.
[3] Roberton T, Carter ED, Chou VB, Stegmuller AR, Jackson BD, et al. Early estimates of the indirect effects of the COVID-19 pandemic on maternal and child mortality in low-income and middle-income countries: a modelling study. Lancet Glob Health 8(7):e901-e908 (2020, Jul): https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30229-1.
[4] Habersaat K.B., Betsch C., Danchin M. et al. Ten considerations for effectively managing the COVID-19 transition. Nat Hum Behav 4, 677–687 (2020, Jul): https://doi.org/10.1038/s41562-020-0906-x.
[5] Saracci R. Prevention in COVID-19 time: from failure to future. J Epidemiol Community Health  74(9):689-691 (2020, Sep). doi: 10.1136/jech-2020-214839.
[6] Horton R. Offline: COVID-19 is not a pandemic. Lancet 26; 396(10255): 874 (2020, Sep): https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32000-6.
[7] Buse K., Nilo A., Kim J., Heywood M., Acaba J. COVID-19 combination prevention requires attention to structural drivers. Lancet 15; 396(10249): 466 (2020, Aug): https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31723-2.

 

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